患者申出療養など保険外併用療養制度 ｜ 先進医療などあれこれ ｜医療保険
海外の国籍の方とお話しをしてきたehokenです。保険という考え方は国境を越えるなぁ、という気持ちと、、、いわゆる保険嫌いな人は万国共通なのかな、、、という複雑な気持ちになりました。
患者申出療養制度
患者申出療養制度という言葉を耳にしたことがあるでしょうか。もしくは、その制度をご存知でしょうか。2016年4月にスタートした制度で、簡単に言えば、保険適用外の治療でも、患者側から申し出て認可されれば、混合治療してもらえるという制度です。つまり、認可されていない新薬などを、保険適用の治療に組み込むことができるのです。
看護師さんや医療関係者に知り合いがいるのですが、大きな特定機能病院に勤める方と話していて、やっと一人、これを使ったという人がいたようです（記事執筆時：2018年11月）。厚生労働省の「患者申出療養制度の現状について」（平成30年4月3日）でも、相談件数は91件で実施したのは、まだ4件（患者数142人）となっていました。約２年で約140は多いとみるか、少ないとみるか、、、。
保険外併用療養制度
そもそも保険が適用される治療に、適用されない治療を組み込むとはどういうことでしょう。健康保険制度は、日本という国が作り上げた制度のなかでもとてもすばらしいものの中の一つです。世界では多くの国が保険制度確立のために苦労しています。アメリカでもオバマケアが苦戦したのは記憶にあるだろう。
日本の健康保険制度は、保険料を払えば医療サービスの費用の7割を国が肩代わりしてくれるという制度です（高齢者は9割もある）。国民全員が均質な医療を受けられるように作られた制度です。このため、たとえ医療サービスであっても、特別な内容に対して制度が使われると、使った人だけが不平等に得をしてしまうことになってしまいます。
たとえば美容整形をしたいとか、特別な薬の体力強化とか、特別な医師にしかできない特別な手術とか、そうしたものに保険制度を適用すると、使えない人との不平等な差が広がってしまいます。そこで、特別な医療については「自由診療」になり、保険が効かなくなるのです。
しかし、制度の適用内になるまですべて自由診療だと、たとえばせっかくの新しい技術が使われず症例も増えず進歩が進まなくなってしまいます。そこで、特別な技術を使う以外は保険を適用して、特別な医療だけを保険適用外にする「混合治療」が認められました。これが、先進医療であり、治験であったりします。そして、申出療養なのです。
申出療養の前に、治験、先進医療が検討される
患者申出療養といっても、いきなり制度の検討が始まるわけではありません。まずは、症状などで現在治験がされている療養方法が当てはまらないか検討されます。治験も混合治療になります。そして、先進医療で対応できないか検討され、ここでも該当がない場合にやっと申出療養の検討になるのです。
検討されてから、適用されるまでは、目安として６週間となっています。この期間も短いとはいえないでしょう。疾病の種類によっては、とても待てるながさではありません。
先進医療という言葉は、私と話をする相手に限って言えばかなり高い認知度になりました。海外から来た人でも、日本で仕事をしている人には、知っている人がいるほどです。また、保険会社が、「先進医療特約」を流行らせて認知度が高まった部分もあるかもしれません。
しかし残念ながら申出医療については、まだまだ知っている人はとても少ないです。保険についても、これに対応している保険はまだまだ少ないです。
保険会社の医療保険はどこへ向かう？
少し話が大きくなってしまいますが、治験、先進医療、申出療養、・・・・・・このような制度が徐々にできてきているわけです。進んだ技術を使った医療を、国の認可をまたずに受けられる環境が広がっていること、、、これはとても良いことです。
しかしこれは、混合治療が広がる方向にある、、、というか自由診療を受けやすい環境を広げている、というように見ることもできるわけです。たしかに、一部の人しか受けられない治療について、それを受けられない人が支払った保険料が使われるのは不平等です。しかし、普通より進んだもの、自分が希望するものには、相応のコストを払和なくてはならないというのは、格差を生み出していく可能性を感じます。
これを読んでいる方が会社員でしたら、健康保険組合に入っているでしょう。国民年金を払っていれば国民健康保険に加入しているはずです。大きな会社なら、会社で運営する健康保険組合があるでしょうし、そうでないなら、関東〇〇健康保険組合などといったように、複数の会社をとりまとめる組合に加入していたりするかもしれません。
多くの方は、組合の収支は気にされていないでしょうが、ほとんどの組合が経営難になっているか、破綻した組合もあったりします。そのため、サービスを縮小したり、最低限の内容しか提供しないようになってきたりしています。今後高齢化が進むのと、医療費の高騰が進むと、さらにそうした方向に拍車がかかるでしょう。
先日、健康保険組合の方と高額療養費制度についてお話しをしたとき、「こんな制度が長続きするはずがないでしょう。医療費１００万円使った人と１０万円使った人、自己負担は２万円程度で、その差額はだれが負担してるかっていえば健康保険。末永くささえきれるはずがない」とのことでした。
「自分は、とても優れた医療保険制度がある日本にいるから大丈夫」と言えるのは、実は長くないのかもしれません。だから民間の医療保険に入れ、というわけではありませんが(笑)、自己防衛は必要だと思います。
保険は知れば知るほど、深い世界が広がっています。今ご自身が加入している保険にも、まだまだ知らない秘密があるかもしれません。少し詳しくしりたいと思ったら気兼ねなくお問合せください。
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